La tendinopatia achillea — spesso chiamata popolarmente “tendinite” anche quando il processo infiammatorio classico non è quello prevalente — è una delle più frequenti overuse injury negli sportivi. I runner hanno un’incidenza annua del 10%, ma il problema riguarda anche ciclisti, escursionisti con carichi elevati, giocatori di tennis, pallavolisti e chiunque sottoponga il tendine ad aumenti improvvisi di carico.
Il tendine d’Achille è il più largo e resistente del corpo umano — eppure è vulnerabile. La comprensione di perché, e soprattutto di come gestirlo efficacemente, è cambiata significativamente nell’ultimo decennio.
Cosa sta succedendo davvero nel tendine
Il termine “tendinite” suggerisce infiammazione acuta, ma la ricerca istologica ha chiarito che nella maggior parte delle tendinopatie croniche — quelle che persistono settimane o mesi — il processo predominante non è infiammatorio in senso classico. È degenerativo: disorganizzazione delle fibre di collagene, neovascolarizzazione (crescita di nuovi vasi sanguigni non funzionali) e riduzione della capacità del tendine di tollerare il carico.
Questo spiega perché i farmaci antinfiammatori orali hanno un’efficacia limitata nella tendinopatia achillea cronica — stanno trattando un processo che nella fase cronica non è principalmente infiammatorio. E spiega perché il riposo, per quanto possa ridurre il dolore nel breve termine, non risolve il problema di fondo: un tendine che non viene caricato non riceve il segnale per riorganizzare il collagene e recuperare capacità meccanica.
Il protocollo che funziona: il carico tendineo progressivo
Le linee guida cliniche aggiornate nel 2024 dal Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (CPG — Clinical Practice Guideline) per la tendinopatia achillea sono esplicite su un punto: l’esercizio di carico tendineo è la prima scelta terapeutica, superiore al riposo, ai trattamenti passivi (ultrasuoni, terapie fisiche isolate) e comparabile agli interventi più invasivi nei casi non severi.
Una metaanalisi e revisione sistematica che ha analizzato studi randomizzati controllati confrontando protocolli di esercizio con trattamenti passivi conclude che l’esercizio di carico è significativamente superiore ai trattamenti passivi nel ridurre il dolore e migliorare la funzione nella tendinopatia achillea della parte mediana.
Il protocollo più studiato è quello dell’esercizio eccentrico del polpaccio — codificato da Alfredson negli anni ’90 e ancora oggi il riferimento principale. La versione standard prevede:
Heel drop su scalino. In piedi sulla punta del piede sul bordo di uno scalino, abbassare lentamente il tallone fino al livello più basso possibile (fase eccentrica), poi risalire sulla punta usando la mano o l’altro piede per la fase concentrica (ascesa). Tre serie da 15 ripetizioni, due volte al giorno, sette giorni su sette, per 12 settimane.
Con ginocchio esteso e con ginocchio flesso. Le due varianti caricano in modo diverso il tricipite surale (gastrocnemio e soleo) — entrambe vanno incluse nel protocollo per un effetto completo sul tendine.
La caratteristica più controintuitiva del protocollo di Alfredson: deve essere eseguito nonostante il dolore, a patto che il dolore non superi un livello moderato (56 su scala 010). Un lieve dolore durante l’esercizio è normale e non segnala danno — anzi, il carico controllato in condizione di dolore moderato è parte del meccanismo di adattamento tendineo.
Le nuove linee guida: cosa cambia
Le linee guida CPG 2024 introducono alcune sfumature rispetto al vecchio dogma dell’esercizio eccentrico come unica opzione:
Nessuna forma di esercizio è superiore alle altre in modo definitivo. Sia l’esercizio eccentrico (fase di discesa) che quello concentrico (fase di salita) che gli esercizi isometrici (contrazione statica senza movimento) mostrano benefici. La chiave non è il tipo specifico di esercizio — è il carico tendineo progressivo, qualunque sia la forma.
La frequenza e la durata contano più della modalità specifica. Gli studi mostrano che la frequenza (da una volta al giorno a tre volte a settimana) e la durata del programma (da sei settimane a sei mesi) non influenzano significativamente gli outcomes clinici — purché il carico sia adeguato e progressivo. Questo dà flessibilità nell’adattare il protocollo alla vita reale.
L’esercizio è superiore al “wait and see”. Aspettare che passi da solo, senza intervenire attivamente con il carico, è la strategia con i peggiori outcomes a lungo termine nella tendinopatia achillea cronica.
I fattori di rischio da correggere
Il carico progressivo risolve il sintomo ma non il problema a monte se i fattori che hanno generato la tendinopatia non vengono corretti. I principali:
Aumento improvviso del carico. È la causa più comune. Più chilometri, più dislivello, nuovo terreno (asfalto dopo trail, o viceversa), scarpe nuove con drop diverso — tutto questo è un cambio di carico che il tendine deve metabolizzare lentamente.
Ridotta dorsiflessione della caviglia. Una caviglia rigida che non flette adeguatamente trasferisce stress aggiuntivo al tendine durante la corsa e la camminata. Mobilità regolare della caviglia è parte integrante della prevenzione.
Debolezza dei muscoli del polpaccio. Un tendine sottocaricato e un polpaccio debole non assorbono efficacemente le forze di impatto. Il rinforzo del tricipite surale non è solo terapia — è prevenzione delle recidive.
Calzature con drop molto basso. Le scarpe minimaliste o a drop zero aumentano il carico eccentrico sul tendine d’Achille. La transizione verso questo tipo di calzatura deve essere molto graduale — mesi, non settimane.
Quanto tempo serve per guarire
La domanda più comune, e quella con la risposta meno gradevole: la tendinopatia achillea cronica risponde lentamente. Il protocollo di Alfredson prevede 12 settimane di lavoro costante prima di aspettarsi un miglioramento significativo e stabile. Nelle prime 46 settimane il dolore può fluttuare senza un trend chiaro. È normale. L’abbandono precoce del protocollo è la causa più frequente di fallimento terapeutico.
Con pazienza e costanza, la grande maggioranza dei casi risponde bene all’esercizio conservativo. I casi che non migliorano dopo 36 mesi di protocollo corretto meritano valutazione specialistica per escludere altre patologie (rottura parziale, entesopate calcifica, coinvolgimento della borsa retrocalcaneale) e valutare opzioni come la terapia a onde d’urto (ESWT) o interventi più invasivi.
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